El tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) se ha usado desde hace años con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Se estima que aproximadamente 1,5 % de la población recibe tratamiento con anticoagulantes orales y que el 5% de las personas de más de 70 años presentan fibrilación auricular, haciendo necesaria terapia anticoagulante en forma indefinida.

Los fármacos que se emplean tienen una farmacología compleja y un rango terapéutico estrecho, el riesgo significativo de episodios hemorrágicos, tumefacciones por la infiltración anestésica con disfagia y posibles dificultades respiratorias o fenómenos tromboembólicos puede presentarse ante un control inadecuado de los valores de las pruebas analíticas correspondientes.

Anticoagulantes orales

-Características:

Los anticoagulantes orales de uso más frecuente pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. Ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, de la cascada de la coagulación, interfiriendo con la gammacarboxilación. Su acción consiste en competir con el etopósido en la utilización de las reductasas, previniendo su regeneración, impidiendo el reciclado de la vitamina K. Al mismo tiempo, y por el mismo motivo, interfieren en la síntesis de las proteínas C y S.

Se los emplea habitualmente en embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, síndromes genéticos de hipercoagulabilidad, fibrilación auricular, enfermedad valvular cardiaca, prótesis valvulares mecánicas y biológicas, miocardiopatía congestiva, ante evidencia de trombo en prevención de apoplejía, en algunos enfermos después del infarto de miocardio. En nuestro país es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ®), en presentaciones de 4 y 1 mg., en los países anglosajones predomina el uso de la warfarina (Marcumar ®), en comprimidos de 1, 3 y 5 mg.

Tras la administración de cumarínicos, el efecto terapéutico comienza en torno a las 8-12 horas, es máximo a las 36 horas y persiste alrededor de 72 horas. Las diferencias entre los distintos anticoagulantes pueden resumirse en una mayor semivida para la warfarina, lo que evita oscilaciones en el nivel de anticoagulación, a cambio de presentar problemas de persistencia del efecto en caso de sobredosificación. Lo contrario que el acenocumarol, de semivida más corta y menor persistencia del efecto anticoagulante. Debido a la diferente semivida de los factores vitamina K dependientes, durante las primeras horas de iniciarse la anticoagulación se produce un déficit relativo de proteína C y factor VII, que conlleva cierta tendencia procoagulante en los pacientes. Dicha tendencia puede verse agravada en aquellos individuos con déficit congénito de proteína C, en los que se puede desencadenar un cuadro de coagulación intravascular diseminada.

Las interacciones farmacológicas son muy frecuentes. Algunos fármacos pueden aumentar la sensibilidad de los pacientes a los anticoagulantes orales: disminuyendo la síntesis intestinal de vitamina K o interfiriendo con su absorción, distribución o metabolismo; disminuyendo el metabolismo del anticoagulante por inhibición competitiva con los lugares donde se ha de realizar, o inhibiendo la función o la síntesis de las enzimas implicadas en éste; aumentando la afinidad de los anticoagulantes por sus receptores; disminuyendo la síntesis o aumentando el catabolismo de los factores de coagulación; interfiriendo con otros componentes de la hemostasia, como las plaquetas o la fibrinolisis. Otras drogas pueden disminuir la respuesta de los pacientes: disminuyendo la absorción; aumentando el metabolismo por inducción enzimática; aumentando la síntesis de los factores de coagulación.

Debido a la complejidad de las interacciones es difícil predecir la respuesta individual a los fármacos. Se menciona a continuación algunas relacionadas con la práctica odontológica.

Fármacos que potencian la anticoagulación oral: cefalosporinas, acido acetil salicílico a dosis elevadas, fenilbutasona, metronidazol, eritromicina, todos con marcado efecto. naproxeno, piroxican, dipirona, tamoxifeno, antihistamínicos, corticoides, macrólidos, con moderado efecto

Fármacos que disminuyen la anticoagulación oral: sucralfato, griseofulvina, rifampicina, fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K. Paralelamente se recomienda conocer la existencia de fármacos considerados preferidos para su asociación con ACO y, equivalentes o intercambiables dentro de cada grupo terapéutico, lo que facilita evitar las posibles interacciones:

Antibacterianos:

-Amoxicilina, ampicilina: se han descrito interacciones por alterar la flora intestinal pero la experiencia clínica hace que se consideren seguros a las dosis habitualmente utilizadas.

-Cefalosporinas: Riesgo de interacción con: moxalactam, cefoperazona, cefamandol, cefminox. Cefonicid ha demostrado ser seguro.

-Macrólidos: Azitromicina se considera seguro. Interaccionan eritromicina, claritromicina y roxitromicina pero su significancia clínica es controvertida. Clindamicina no se han descrito interacciones.

-Aminoglucósidos: Gentamicina no demostró interacción.

-Quinolonas: Norfloxacino es relativamente seguro. Se acepta su uso con monitorización. Moxifloxacino y levofloxacino no se han descrito interacciones, aunque es necesario precaución. El resto de las quinolonas interaccionan. Fosfomicina, no se han descrito interacciones.

Antimicóticos, uso sistémico

Terbinafina, se considera seguro. Los derivados imidazólicos (ketoconazol.) son potentes inhibidores enzimáticos y deben evitarse. Se han descrito interacciones con miconazol debido a la absorción a través de mucosas.

Antihistamíncos, uso sistémico

Dexclorfeniramina, cetirizina, ebastina, astemizol, ketotifeno, loratadina, mizolastina No interaccionan.

Corticoides sistémicos

Prednisona, metilprednisolona, se acepta su uso.

Antiinflamatorios y antirreumáticos

Diclofenaco, se considera seguro.

Analgésicos

Codeína No interacciona. Tramadol Se acepta su uso. Paracetamol Analgésico de elección. Seguro con 2 gr/día durante una semana pero interacciona con dosis superiores.

Ansiolíticos

Diazepan, no se describen interacciones.

Control de la anticoagulación Expresión de la actividad anticoagulante

Dado el escaso margen terapéutico de estos fármacos y la necesidad de establecer un cuidadoso control analítico, el control del nivel de anticoagulación se realiza mediante el tiempo de protrombina, que mide la vía extrínseca de la coagulación. Consiste en la activación del factor VII mediante un extracto de factor III de diverso origen, añadido de fosfolípidos y calcio iónico: tromboplastina cálcica, y la medida del tiempo de aparición del coágulo de fibrina. Debido a las diferencias en los métodos de extracción y a la composición de los tejidos de donde provienen, las tromboplastinas obtenidas muestran propiedades procoagulantes muy diferentes. Por este motivo, desde los primeros tiempos de la descripción del test, se intentó algún tipo de estandarización. En un primer momento se introdujo la expresión del tiempo de protrombina como el porcentaje de la actividad de un lote de plasmas obtenidos de individuos normales, lo que se conoció como índice de Quick.

La falta de reproductibilidad entre las distintas tromboplastinas, y dentro de ellas, entre los distintos laboratorios, hizo que se introdujera la razón (ratio) entre el valor en segundos obtenido en el plasma del paciente y el obtenido con un plasma, o lote de plasmas valorados, considerados como "normales".

El Sistema de Relación Normalizada Internacional - I.N.R.- estandariza los tiempos de protrombina de los reactivos que utilizan tromboplastina, de manera tal que se obtenga una norma universal para comparar cualquier resultado de laboratorio de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

Actitud y atención odontológica

La principal complicación es la hemorragia, aproximadamente un 3 % de episodios hemorrágicos graves por paciente/año que, en ocasiones, pueden comprometer la vida de los pacientes. Son mucho más frecuentes las pequeñas hemorragias, entre el 2 y el 10% de los pacientes las sufren, como hematomas, gingivorragias, epistaxis, etc. Ante situaciones como las descritas, la actitud a tomar dependerá de la gravedad del proceso. En situaciones leves bastará una ligera reducción de la dosis de anticoagulante por parte del hematólogo, para situar al paciente en la parte baja del rango. Otras veces, medidas higiénicas, control de placa bacteriana y un riguroso plan preventivo de salud bucal, serán suficientes.

Efectos secundarios, aunque poco frecuentes son las náuseas y vómitos, que pueden dificultar la atención odontológica. Se describen también anorexia, calambres abdominales diarrea, dermatitis y ocasionalmente, urticaria, alopecia, fiebre, cefaleas, leucopenia, agranulocitosis, reacciones anafilácticas, hepatitis tóxica, y una larga lista de efectos secundarios esporádicos. También anomalías en el metabolismo óseo del Calcio, lo que tendría importancia fundamentalmente en pacientes de edad avanzada en tratamiento crónico.

Los pacientes anticoagulados son en general portadores de una tarjeta provista por el servicio de hematología tratante, en la cual se hace constar los valores, mes a mes, de su grado de anticoagulación; dado por los valores de KPTT, RIN y Quick; esta tarjeta, deberá solicitarse antes de cualquier intervención, para considerar en base al RIN la posibilidad o no de atención.

En los días previos al tratamiento, el paciente debe realizarse un análisis para controlar su estado hemostático. Para el manejo odontológico de los pacientes con anticoagulación oral en procesos invasivos han sido sugeridos, diversos protocolos de atención:

a) la suspensión del tratamiento anticoagulante 2 ó 3 días antes del acto quirúrgico;

b) la disminución de la dosis injerida (ajuste) hasta niveles subterapéuticos;

c) el reemplazo del anticoagulante oral por heparina subcutánea y

d) el mantenimiento de niveles terapéuticos de la droga.

La decisión acerca del tratamiento a elegir es un problema médico complejo, en el que se debe analizar la urgencia de la cirugía, características propias de la misma, el riesgo de trombo-embolismo en ausencia de anticoagulación, el riesgo de sangrado, sus consecuencias, la duración de la hemorragia y posibilidades reales de control de la misma. Una fluida interrelación del odontólogo con el especialista médico se hace entonces indispensable.

Severas complicaciones de embolismo, incluyendo la muerte fueron tres veces más frecuentes en pacientes que discontinuaron el anticoagulante, que las hemorragias vistas en pacientes que no lo discontinuaron; en general, el control de la hemorragia en la práctica odontológica es un problema menor comparado con el riesgo potencial tromboembólico, especialmente en aquellos portadores de prótesis valvular.

La eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral depende de lograr en cada paciente el nivel de anticoagulación adecuado y mantenerlo en rango terapéutico el máximo tiempo posible.

Por lo que la suspensión del tratamiento o disminución de las dosis serían las opciones menos recomendables, a excepción de cirugías amplias (poliextracciones, despegamientos palatinos, etc.), INR >3,5 o la existencia de otros factores de riesgo. Aquí es donde hay más controversia

Cuando se elige la tercera opción, decidiéndose el cambio en la medicación se recomiendan las siguientes pautas: 

-Suspender el anticoagulante 2 ó 3 días antes y el día de la cirugía. 

-Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) -Fraxiparina, Clexane, Ligofragmin, Tromboparin- subcutánea los 2 días previos, el día de la cirugía y 1 ó 2 días subsiguientes. 

-Reiniciar el anticoagulante un día después de la cirugía.

En los últimos años por la experiencia publicada en otros países y en el nuestro, se considera que no es necesario suspender ni reducir, la administración de los anticoagulantes orales.

Pautas a seguir: si se ha optado por la continuidad de la terapia anticoagulante (con valores de RIN de 2.5 a 3.5 y sin otros factores de riesgo)

? Una técnica quirúrgica depurada, con especial énfasis en la correcta toillette de la herida. Se recomienda realizarla por la mañana, sobre todo en pacientes de riesgo añadido. Se debe ser particularmente prudente en la osteotomía, indicando, si da lugar, la odontosección. Ante la realización de colgajos mucoperiósticos, se procurará ser lo más atraumático posible, evitando disecar planos por los que el hematoma pudiera abrirse camino hasta llegar a comprimir la vía aérea. El cureteado meticuloso de la cavidad es fundamental para evitar infecciones secundarias (causa importante de sangrado postquirúrgico).

? Salvo contraindicación, se emplea un anestésico local con epinefrina 1:100.000 en infiltraciones cuidadosas, para no producir trauma añadido y sangrados incoercibles que puedan disecar tejidos y llegar a comprometer la vía aérea. En este sentido, los tejidos linguales del tercer molar inferior serán siempre más peligrosos que el manejo por vestibular.

? Empleo de hemostáticos locales, dentro de los cuales podríamos tener en cuenta: el subgalato de Bi; esponjas de gelatina; oxicelulosa; trombina; selladores o adhesivos titulares biológicos; ácido ípsilon amino capróico; ácido tranexámico, derivado sintético de la lisina que se une a los lugares de fijación de la misma en las moléculas de plasminógeno y plasmina; bloquea, así, de forma reversible está unión, inhibiendo la fibrinólisis, se lo emplea de forma tópica. Además, los niveles detectados en plasma al cabo de unas horas son insignificantes (no se absorbe como colutorio oral), lo que hace que no se hayan descrito efectos sistémicos indeseables. No es comercializado en el país.

? La sutura es uno de los mejores medios de colaborar con la hemostasia local, además de promover una más rápida cicatrización y reparación de los tejidos. Además, en caso de haber colocado algún tipo de hemostático local como los mencionados es necesaria para lograr la estabilidad del mismo.

? Compresión activa de la zona, mediante un pack de gasa durante una hora, no debiendo comer o beber por unas horas, y evitando los enjuagatorios bruscos y los alimentos duros y calientes durante unos días.

Resulta importante la preparación previa de la cavidad bucal en lo referente a la presencia de focos infecciosos y particularmente con sitios asociados a periodontitis. Del mismo modo es aconsejable como coadyuvante, el control químico con colutorios de clorhedine al 0, 12 %, 2 veces por día, comenzando como mínimo 3 días antes de la intervención, un colutorio intraoperatorio y continuar con 2 por día durante 4- 7 días.

Se deberá indicar profilaxis antibiótica de acuerdo a las recomendaciones de la American Heart Association, para la prevención de endocarditis infecciosa, en los casos indicados, cuando existan situaciones que induzcan bacteriemia.

Una vez realizada la cirugía, el paciente recibirá una serie de indicaciones; es esencial conseguir una total colaboración de éste, pues de ella depende, en mucho, la aparición o no de complicaciones. Asimismo estará advertido que, ante la aparición o sospecha de hematoma (disfagia creciente, aumento de tumefacción intraoral, dificultad respiratoria, etc.) o ante un sangrado no controlable con medidas locales de presión debe llamar al teléfono de emergencia que se le habrá facilitado o acudir, en su defecto a un servicio de urgencias hospitalario.

Los riesgos del procedimiento quirúrgico deben ser evaluados caso por caso, y no existe una regla general para tomar una decisión acertada.

Lo expuesto hasta ahora hace referencia a la cirugía programada; en una situación de emergencia, el planteamiento varía:

►Si el estado del paciente permite diferir el abordaje unas horas, puede revertirse parcialmente el estado de anticoagulación mediante una dosis de 1 mg. de vitamina K por via I.V.

►Durante la cirugía, se continuará la administración de vitamina K para mantener la reversión.

►Si fuera necesaria una intervención inmediata, se intentará corregir la anticoagulación con plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina (si está disponible).

De todas formas, en este tipo de situaciones, es aconsejable la atención en ámbito hospitalario y siempre bajo supervisión del hematólogo.

Asociación de antiagregantes al tratamiento anticoagulante oral Aunque no es, en sentido estricto, tema de esta presentación resulta importante realizar algunas consideraciones referentes a la actitud quirúrgica ante un paciente antiagregado.

Entre los antiagregantes plaquetarios la aspirina es el más importante. Deben mencionarse también el Trifusal: relacionado con la aspirina, que tiene estructura de salicilato, sin apenas acción analgésica ni antinflamatoria; el Dipiridamol, antiagregante moderado; que se emplea solo o asociado al AAS y la Ticlopidina cuyo mecanismo de acción no está totalmente definido; se piensa que interfiere los receptores complejos de superficie plaquetaria.

La asociación de dosis bajas de AAS (100 mg) con ACO (INR entre 2 y 3) reduce aún más los eventos embólicos y mortalidad vascular con un mínimo incremento de complicaciones hemorrágicas. Se considera cuando existe un proceso embólico bajo tratamiento anticoagulante y en presencia de enfermedad coronaria o vascular periférica. En pacientes considerados de alto riesgo trombótico arterial, como los portadores de ?stent?, o de injerto aorto-coronario venoso u otros injertos arteriales, y en casos de accidentes isquémicos transitorios de origen carotídeo a pesar de recibir anticoagulación oral por otra causa, se indica tratamiento con aspirina.

El ácido acetilsalicílico (AAS) tiene un importante efecto antiagregante, fundamentalmente al interferir con la ciclooxigenasa plaquetaria, este efecto es irreversible, la acetilación se mantendrá hasta que la plaqueta sea recambiada, por tanto, el estado de antiagregación durará entre 7 a 10 días (que corresponde a la vida media plaquetaria). Ante un paciente antiagregado se puede recomendar la siguiente actitud:

? Si recibe una dosis menor de 100 mg diarios, pueden realizarse exodoncias no complicadas de 1-3 piezas. Siguiendo igual protocolo que el recomendado para anticoagulación oral sin suspensión del tratamiento.

? Ante cirugías de mayor envergadura, o dosis superiores de AAS, se puede posponer el acto quirúrgico siete a diez días. En caso de que sea una emergencia, puede utilizarse D-8-DAVP, en ámbito hospitalario, siempre bajo supervisión del hematólogo.

Discusión

El manejo quirúrgico del paciente anticoagulado ha variado y está variando sustancialmente en los últimos años. Gran parte de ese cambio se debe a la introducción del INR como método se monitorización de la terapia ACO.

El INR es un método estandarizado que debe ser usado, de forma rutinaria, por odontólogos y cirujanos maxilofaciales para controlar el nivel de anticoagulación en este tipo de pacientes.

Si se intenta recomendar normas de actuación o un protocolo uniforme para la atención de un paciente anticoagulado, deben tenerse en cuenta no sólo los estudios y revisiones publicados al respecto, sino también el sentido común, y la accesibilidad y fácil manejo de las recomendaciones. Así, a la hora de plantear una interrupción en la terapia ACO nos encontramos con dos vertientes: por un lado, quienes justifican, en cierto modo, la interrupción al considerar mínimo el riesgo de accidente embólico; en la postura contraria, se afirma que no hay casos bien documentados de sangrados importantes en pacientes anticoagulados, dentro de limites terapéuticos y sometidos a cirugía oral pero sí, complicaciones embólicas entre los que se suspende la misma.

La tendencia actual está claramente orientada a no modificar la ACO salvo en casos en que sea previsible un sangrado excesivo (bien por un exceso en la anticoagulación, por el tipo de intervención o por alteraciones concomitantes de la hemostasia). A la hora de intervenir en la ACO, nunca debe hacerse sin el concurso del hematólogo.

Conclusiones

El manejo quirúrgico en el anticoagulado se basa, principalmente, en el INR del paciente y en el tipo de cirugía a realizar, no obstante, otros factores, como las perspectivas de vigilancia y cumplimiento terapéutico de un paciente o la coordinación con el Servicio de Hematología deberán ser considerados.

Siempre se debe tener en cuenta que un paciente anticoagulado, independientemente de su patología de base, entraña un cierto riesgo quirúrgico.

Otras condiciones coexistentes puedan alterar todavía más la hemostasia (enfermedad de Von Willebrand, toma de fármacos, trombocitopenia, alteraciones vasculoplaquetarias, coagulopatías, etc.).

La prevención cobra en estos pacientes un especial protagonismo (odontología conservadora, cualquier otra alternativa al tratamiento quirúrgico).

Autor:
Fernández, Oscar Adolfo
Profesor Adjunto
Cátedra de Patología y Clínica Bucodental
Coordinador Odontológico
Centro para la atención de pacientes con riesgo médico -CLAPAR II-
Facultad de Odontología UBA
M.T. de Alvear 2142 4 Piso A
C1122 AAH
Buenos Aires Argentina